Pokój lekarski

S.P.I.K.E.S. – jak przekazać trudną wiadomość


„Ma pan raka. Są przerzuty. Biopsja wykazała nowotwór złośliwy. Pozostaje tylko opieka paliatywna.” – nikt nie chce usłyszeć takich słów i nikt nie chce musieć ich przekazać drugiemu człowiekowi. Niestety nowotwory toczą walkę z chorobami układu krążenia o pierwsze miejsce na liście przyczyn zgonów (i są na dobrej drodze do zwycięstwa). Również niestety, wielu lekarzy nie umie przekazać złych wieści w optymalny sposób i do traumy diagnozy dochodzi trauma poznania informacji w pośpiechu, na korytarzu, niezrozumiałym językiem czy bez cienia empatii. Jak zrobić to poprawnie?

Protokół S.P.I.K.E.S.

S.P.I.K.E.S. to nie nazwa tajnej procedury na wypadek wojny atomowej (chociaż wiadomość o wykryciu nieuleczalnej choroby może wywołać nie mniejszy stres), ale pełnoletni (publikacja w The Oncologist w czerwcu 2000 r.) akronim, ułatwiający lekarzom zapamiętanie kolejnych kroków w komunikowaniu niepomyślnych informacji. Chociaż stworzyli go onkolodzy dla onkologów ma on oczywiście zastosowanie w przekazywaniu innych diagnoz. Jego celem jest przekazanie informacji w taki sposób, żeby zminimalizować reakcję stresową pacjenta. Do rzeczy – po kolei i z przykładami:

S. Setting – Okoliczności rozmowy

Każda rozmowa z pacjentem, a w szczególności taka, powinna się odbywać w warunkach, zapewniających spokój i prywatność. Do gabinetu nikt nie powinien wchodzić, ani pukać (a Twój telefon nie powinien dzwonić!). To pierwsze czasem ciężko uzyskać w przychodni, ale trzeba być konsekwentnym i wyrobić u siebie i pacjentów zwyczaj zapraszania ich do gabinetu osobiście, bez pukania, szarpania za drzwi oraz: „Bo ja tylko chciałam/em zapytać”. Możesz zamknąć drzwi na klucz od środka – pod warunkiem, że robisz tak zawsze. W innym wypadku pacjent może się poczuć osaczony.

Zapytaj pacjenta, czy chce, aby przy rozmowie była obecna bliska mu osoba. Jest to, co prawda, taki „strzał ostrzegawczy” (bo zwiastuje inną niż zwykle rozmowę) przed właściwym „strzałem ostrzegawczym”, ale trzeba dać pacjentowi taką możliwość.

Rozmowa powinna się odbyć na siedząco i po zakończonym badaniu fizykalnym (po ubraniu się przez pacjenta). Większość gabinetów wygląda dokładnie tak, jak nie powinny, czyli: pacjent wchodzi do pokoju, który przypomina pomieszczenie w urzędzie, oślepia go światło z okna i ma przed sobą biurko, które oddziela go od lekarza. Na biurku jest stos kart oraz monitor, które tworzą kolejną „zaporę” w kontakcie wzrokowym. Postaraj się zredukować te bariery chociaż na czas rozmowy. Nie chowaj się za biurkiem i ekranem. Utrzymuj normalny kontakt wzrokowy z pacjentem, a nie z dokumentacją. Przysiądź się trochę bliżej swojego rozmówcy.

Jeśli wiesz, że za 15 czy 20 minut bezwzględnie musisz opuścić gabinet lub masz kolejnego pacjenta zasygnalizuj to, żeby pacjent nie czuł się wyganiany czy potraktowany jak petent.

   Błędy: chowanie się za monitorem, brak kontaktu wzrokowego i uwagi, pośpiech, brak prywatności.

P. Perception – Oceń, ile pacjent już wie

Zanim przejdziesz do meritum, zadaj pacjentowi kilka otwartych pytań.

Co Pan/Pani wie o swojej sytuacji?

Jak Pan/Pani uważa, po co zlecaliśmy dodatkowe badania?

Pytania nie mają na celu egzaminowania pacjenta, ale dadzą Ci wgląd w to, z kim, i w jakim stanie psychicznym rozmawiasz. Być może pacjent jest już świadomy diagnozy i rokowania i przyszedł tylko po potwierdzenie i plan dalszego działania. Może też być kompletnie nieświadomy albo wypierać możliwość złej diagnozy. Mógł przeczytać przed wizytą dziesiątki sprzecznych informacji na forum pacjentów albo przestudiować aktualne wytyczne leczenia swojej choroby. Może też nie wiedzieć, że ma taki organ, jak tarczyca, a Ty chcesz mu zaraz opowiedzieć o „podejrzanej radiologicznie, hipoechogenicznej zmianie o centralnym unaczynieniu z cechami kalcyfikacji”. Po odpowiedziach pacjenta będziesz wiedzieć o czym, i jakim językiem mówić.

   Błędy: pytania zamknięte, niesłuchanie chorego.

I. Invitation – Zgoda/zaproszenie do przekazania wiadomości

Większość pacjentów chce wiedzieć, jak najwięcej o swoim stanie zdrowia, dalszym postępowaniu i rokowaniu. Ale nie wszyscy i trzeba to uszanować.

Mam już wyniki Pana/Pani badań. Czy chciałby/chciałaby je Pan/Pani omówić?

Co chciałby/chciałaby Pan/Pani wiedzieć o diagnozie i dalszym leczeniu?

Jeśli pacjent odpowie, że nie chce wiedzieć nic, zaproponuj, że odpowiesz na jego własne pytania. Zaoferuj możliwość rozmowy w innym terminie, gdyby pacjent zmienił zdanie lub z bliską osobą pacjenta (upoważnioną do informacji).

   Błędy: próba forsowania wiedzy wbrew woli pacjenta.

K. Knowledge – Informacja

Może się wydawać, że diagnoza czy rokowanie, czyli istota przekazywania złej informacji nie powinna być dopiero czwartym z sześciu kroków, ale tego właśnie wymaga dostosowanie treści do pacjenta oraz zwykły szacunek. W tym momencie od zaproszenia pacjenta do gabinetu minęło kilka minut. Pacjent być może już doskonale wie, co zaraz nastąpi, ale i tak warto dodać zdanie czy sformułowanie, które uprzedzi go o nadchodzącym emocjonalnym ciosie:

Bardzo mi przykro, ale mam dla Pana/Pani niepomyślną wiadomość…

Obawiam się, że potwierdziła się poważna diagnoza, o której rozmawialiśmy przed ostatnimi badaniami…

Trochę gorzej brzmi: „Niestety muszę Panu/Pani przekazać złą wiadomość” – podkreśla raczej, że to my czujemy się niekomfortowo z tą sytuacją, a prawdziwy ciężar wiadomości dotyczy przecież zdrowia pacjenta i to on zostanie z nią na resztę swojego życia.

1. Dostosuj język do pacjenta. Znasz już jego poziom zorientowania w temacie.

2. Nie używaj medomowy. „Próbka tkanki” zamiast „biopsja”, „kontrola bólu i nieprzyjemnych objawów” zamiast „terapia paliatywna”, „guz w górnej części płuca” zamiast „guz Pancoasta” i tak dalej. Zanim coś powiesz, zastanów się, czy zrozumiałbyś dane sformułowanie przed studiami medycznymi?

3. Nie bądź brutalny i lakoniczny: „Bez operacji nie ma Pan/Pani szans”, „Nic już się nie da zrobić”. Nie odbieraj nadziei, ale nie dawaj też fałszywej.

4. Podawaj informację małymi, przyswajalnymi porcjami. Obserwuj reakcje pacjenta. Czy słucha aktywnie, dopytuje, czy wyłączył się i siedzi nieobecny i w szoku?

   Błędy: żargon medyczny, koncentracja na wynikach badań i technikaliach, a nie na pacjencie, dalsze forsowanie informacji.

E. Emotions – Emocje pacjenta i Twoja Empatia

Pacjent może zareagować w bardzo różny sposób. Spróbuj rozpoznać i nazwać w myślach emocje, które odczuwa pacjent.

Widzę, że jest Pan/Pani smutny/załamany/wściekły/wstrząśnięty. Rozumiem Pana/Pani reakcję, ja też bardzo liczyłem na pomyślniejsze wiadomości. Co Pan/Pani teraz myśli? Co wydaje się najpoważniejszym zmartwieniem?

Możesz zbliżyć się do pacjenta i chwycić go za rękę, podać mu chusteczki, ale wszystko zależy od Waszej relacji i naturalności takiego zachowania. Fałszywy gest empatii nie jest lepszy niż fałszywa nadzieja.

   Błędy: ignorowanie emocji i brak odniesienia się do nich.

S. Strategy and Summary – Strategia dalszego działania i podsumowanie

Pacjenci często pamiętają niewiele ze zwykłej konsultacji, a co dopiero z tak traumatycznej. Warto więc na koniec podsumować informacje o diagnozie i rokowaniu oraz „wypuścić pacjenta” z informacją „co dalej”.

Obawiam się, że chemioterapia, ani leczenie operacyjne nie przyniosą dalszych korzyści, dlatego chcemy zaproponować leczenie nakierowane na objawy choroby.

Jeśli pacjent dopytuje: „Ile mi zostało?” trzeba się do tego odnieść, ale najpierw zapytać: „Dlaczego Pan o to pyta?”, żeby zrozumieć, jakie są motywacje i oczekiwania pacjenta. Po odniesieniu się do nich trzeba odpowiedzieć szczerze i zgodnie z prawdą, np.:

Nie można dokładnie przewidzieć, jak choroba rozwinie się w Pana przypadku. Można jednak przypuszczać, że mówimy raczej o miesiącach, niż o latach.

Warto, żeby pacjent poczuł się (i faktycznie był) włączony w proces podejmowania decyzji. Pozwala to zachować poczucie kontroli, wpływu na swoją sytuację i autonomii. To ważne także dla Ciebie – lekarza, bo cały ciężar decyzji nie spoczywa na Tobie. Pacjent może nie być gotowy przyswoić tych wszystkich informacji w obecnym stanie. Można mu zaproponować kolejną wizytę za kilka dni w celu odpowiedzi na pytania, które dopiero się pojawią.

   Błędy: pozbawianie nadziei: „Nie mamy już nic do zaproponowania”, dawanie fałszywej nadziei: „Wszystko będzie dobrze”, zarzucenie informacjami.

Tłumaczenie akronimów może być trudniejsze od tłumaczenia poezji, ale w ramach podsumowania spróbuję:

S – Setting              – Sytuacja rozmowy

P – Perception       – Powiedz, co wiesz

I – Invitation         – Ile chcesz wiedzieć?

K – Knowledge      – Konkrety

E – Emotions         – Emocje/Empatia

S – Strategy           – Strategia i Skrót

Jeśli dotarłeś aż tutaj gratuluję – musi Ci zależeć na Twoich pacjentach. Kiedy będziesz zmęczony, wypalony pracą lub poirytowany i przyjdzie do Ciebie pacjent, a Ty zapomnisz połowy S.P.I.K.E.S. pomyśl, jak chciałbyś, żeby inny lekarz przekazał trudne wieści bliskiej Ci osobie.

Źródła:

  • Pełny oryginalny artykuł o SPIKES z The Oncologist
  • Kurs specjalizacyjny z medycyny rodzinnej – inspirujące zajęcia z dr Augustem Wrotkiem (nie mam niestety prawa do udostępnienia slajdów z prezentacji)

You Might Also Like...

No Comments

    Leave a Reply